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El modelo del queso suizo, desarrollado por James T. Reason, es un marco ampliamente adoptado en sectores como la aviación, la ingeniería y la sanidad para analizar la causalidad de accidentes. Este modelo representa los sistemas complejos mediante varias capas de defensa o barreras, cada una de ellas simbolizada como una rebanada de queso suizo. Cada rebanada contiene agujeros que representan deficiencias o errores en cada nivel de defensa. Estos agujeros no son estáticos, sino que sus posiciones y tamaños varían constantemente. Cuando los agujeros de varias capas se alinean, crean una «trayectoria de oportunidad de accidente», lo que permite que un peligro atraviese todas las barreras y se materialice en un accidente o desastre.

Aplicado a un escenario de inundación catastrófica provocada por una DANA (depresión aislada en niveles altos), este modelo ayuda a comprender cómo una serie de debilidades preexistentes en infraestructuras, sistemas de alerta, políticas y organización de la respuesta pueden alinearse para agravar los efectos de las lluvias intensas. Las capas de defensa que deberían reducir el impacto de un evento extremo no funcionan como es debido cuando todas las vulnerabilidades se presentan simultáneamente y sin obstáculos. Este informe explica cómo los fallos en distintos niveles pueden contribuir al desencadenamiento de una inundación devastadora. Este análisis tiene carácter general, y no significa que alguno de los fallos descritos sea uno de los que provocó el desastre del 29 de noviembre de 2024 en muchos municipios de la provincia de Valencia.

Dominios de fallo en escenarios de inundación

El modelo de Reason identifica cuatro dominios principales de fallo que pueden adaptarse a la gestión de inundaciones para comprender cómo se generan las condiciones de vulnerabilidad. A continuación, se detallan cada uno de estos dominios en el contexto de una inundación:

1. Influencias organizativas:

   • Las decisiones organizativas y políticas, como la distribución de presupuestos o la priorización de proyectos, influyen en la ejecución y el mantenimiento de inversiones para las defensas contra inundaciones. Por ejemplo, en un contexto de austeridad, las instituciones pueden reducir la inversión en infraestructuras de protección, como diques, sistemas de drenaje o presas. Esta falta de inversión se convierte en un punto débil del sistema.
   • Estas decisiones también afectan a la capacitación del personal de emergencia y a la actualización de las tecnologías de alerta temprana, que son factores esenciales para mitigar el impacto de una inundación. Del mismo modo que en sanidad la falta de formación o recursos afecta a la seguridad del paciente, en un contexto de inundaciones, la escasez de inversiones y recursos reduce la resiliencia de las infraestructuras y la eficacia de la respuesta.
2. Fallos de supervisión y control:
   • La supervisión y el cumplimiento de las normativas son esenciales para la gestión de riesgos y las deficiencias en este ámbito representan un factor crítico de vulnerabilidad. En muchas áreas propensas a inundaciones, la falta de control sobre el desarrollo urbano, la construcción en zonas inundables o el mantenimiento de infraestructuras de contención puede crear situaciones de riesgo significativo.
   • Además, la falta de actualización y revisión de los planes de emergencia y evacuación puede provocar que estos protocolos sean ineficaces ante eventos extremos. Como en sanidad, donde una supervisión inadecuada puede provocar errores graves, la falta de control normativo y planificación en el contexto de riesgos de inundación incrementa la probabilidad de que los daños sean graves en un evento extraordinario.
3. Condiciones ambientales y de infraestructura previas:
   • Las condiciones de infraestructura y medioambientales previas a un evento extremo suponen otro ámbito de riesgo. Factores como sistemas de drenaje obsoletos, deterioro en las defensas fluviales, estructuras en mal estado o infraestructuras críticas con capacidad de drenaje insuficiente agravan el impacto de las lluvias intensas.
   • Estas condiciones, que pueden pasar desapercibidas o considerarse menores durante periodos sin incidentes, se denominan «condiciones latentes». Permiten que un evento extremo, como una DANA, exponga sus debilidades y desborde sus capacidades, similar a los riesgos latentes en los sistemas sanitarios que solo se evidencian en situaciones críticas.
4. Acciones inseguras o errores en la respuesta de emergencia:
   • Las decisiones y acciones que se toman en el momento de la emergencia suponen un fallo activo. Estos errores incluyen retrasos en la emisión de órdenes de evacuación, mala comunicación con el público, asignación incorrecta de recursos de rescate o falta de personal cualificado. En el caso de una inundación, estos fallos pueden tener consecuencias graves, ya que una respuesta inadecuada puede incrementar las pérdidas humanas y materiales.
   • Por ello, es fundamental coordinar y clarificar la respuesta de emergencia, ya que una gestión desorganizada de la situación puede resultar en caos, confusión y, en consecuencia, agravar el impacto del desastre. Al igual que en el contexto sanitario, donde los errores activos pueden tener un impacto directo, en un desastre natural estos fallos inmediatos repercuten significativamente en el desenlace y la gravedad del evento.

Los agujeros en el modelo del queso suizo: vulnerabilidades en la gestión de inundaciones

Cada una de las capas de defensa del modelo tiene agujeros o fallas por donde puede pasar el riesgo a través de los diferentes niveles de protección. En caso de inundación, los agujeros en estas barreras pueden incluir:

• Deficiencias en los sistemas de alerta temprana:
  • Un sistema de alerta temprana deficiente o con baja cobertura es una vulnerabilidad crítica. Si el sistema no es lo suficientemente preciso, no llega a todas las zonas afectadas o se activa demasiado tarde, las comunidades y las autoridades no disponen del tiempo necesario para reaccionar. Esta debilidad equivale a un gran agujero en una capa de defensa que permite que el peligro avance sin obstáculos.
• Infraestructura insuficiente o deteriorada:
  • La infraestructura, como encauzamientos, embalses y sistemas de drenaje, constituye una barrera física fundamental. Cuando estas estructuras no existen, no se mantienen o actualizan, se vuelven vulnerables a eventos climáticos extremos y su colapso puede agravar el efecto de una inundación. Estos problemas son especialmente peligrosos en un evento de DANA, cuando el volumen de agua excede la capacidad de estas defensas obsoletas o mal mantenidas.
• Falta de concienciación y preparación en la comunidad:
  • La falta de preparación de la población ante un desastre también supone un punto débil en las barreras de defensa. Sin una educación adecuada sobre los riesgos de inundación y las medidas de autoprotección, los residentes pueden reaccionar con pánico o no tomar las decisiones oportunas, lo que aumenta su vulnerabilidad. Esta falta de concienciación es una debilidad difícil de solucionar a corto plazo y requiere esfuerzos continuados de formación.
• Fallos en la coordinación y comunicación de emergencia:
  • La comunicación efectiva entre las autoridades, los equipos de rescate y la población es crucial en situaciones de desastre. Cuando esta comunicación falla, ya sea por falta de canales adecuados o por mensajes contradictorios, aumenta el riesgo de cometer errores y sufrir pérdidas. Esta barrera defectuosa hace que la confusión y la desorganización predominen en una situación de emergencia, lo que aumenta el impacto del evento.

Cuando ocurre una DANA, el rápido e inesperado incremento del volumen de precipitaciones incrementa la probabilidad de que todos estos agujeros se alineen. Si el sistema de alerta falla, las infraestructuras colapsan y la respuesta de emergencia no está coordinada, el resultado acumulativo es un evento de inundación con consecuencias devastadoras.

Fallos activos y condiciones latentes

Una de las claves del modelo del queso suizo es la diferenciación entre fallos activos y condiciones latentes. Ambos tipos de fallo contribuyen al desenlace del desastre, aunque de manera diferente:

• Fallos activos:
  • Los fallos activos son errores o decisiones inadecuadas que se toman en el momento de la emergencia, como retrasos en la evacuación, fallos en la comunicación o una mala asignación de recursos. En el caso de una inundación, estos fallos tienen un impacto directo, ya que aumentan la exposición de la población al riesgo y la probabilidad de que se produzcan daños.
• Condiciones latentes:
  • Las condiciones latentes son fallos preexistentes que permanecen en el sistema sin producir daños visibles hasta que un evento extremo los pone de manifiesto. En el contexto de las inundaciones, algunos ejemplos de condiciones latentes son los problemas de infraestructura que no se han abordado, las normativas de construcción que no se cumplen y los planes de emergencia obsoletos. Estas condiciones acumuladas contribuyen al desastre, aunque no se evidencian hasta que una situación crítica como una DANA las revela.

Aplicaciones prácticas del modelo del queso suizo en la prevención y mitigación de inundaciones

El modelo del queso suizo sugiere que la acumulación de barreras robustas y bien diseñadas reduce la probabilidad de que todas las debilidades se alineen. En el contexto de una inundación, estas son algunas de las medidas que refuerzan cada capa de defensa:

1. Mejorar la política y los recursos organizativos:
   • Aumentar el presupuesto destinado a la resiliencia de las infraestructuras situadas en zonas inundables, prestando especial atención a la actualización y el refuerzo de barreras y sistemas de drenaje.
   • Desarrollar y actualizar políticas de gestión de riesgos de inundación que incluyan las lecciones aprendidas de eventos previos y prioricen las áreas con antecedentes de vulnerabilidad.
2. Fortalecer la supervisión y el cumplimiento normativo:
   • Implantar regulaciones estrictas para la construcción en zonas inundables y para el mantenimiento periódico de infraestructuras críticas.
   • Promover la transparencia y la responsabilidad en la supervisión de las infraestructuras públicas, incluyendo auditorías periódicas sobre la preparación para desastres..
3. Fomentar la preparación de la comunidad y la educación en riesgos:
   • Realizar campañas de concienciación pública en zonas de alto riesgo para promover el conocimiento sobre los riesgos de inundación, las rutas de evacuación y las medidas preventivas.
   • Proporcionar formación y recursos a las autoridades locales y a los líderes comunitarios para fortalecer la respuesta ante desastres naturales y garantizar una reacción coordinada en eventos de DANA.
4. Optimizar la respuesta de emergencia y los protocolos de actuación:
   • Desarrollar protocolos de respuesta con roles definidos para todas las entidades implicadas en la gestión de emergencias y garantizar una evacuación y distribución de ayuda efectiva.
   • Invertir y mejorar constantemente en tecnologías de la información y la comunicación, como mapas en tiempo real y sistemas de alerta a través de dispositivos móviles, para mejorar la coordinación y la capacidad de respuesta de las autoridades.

Conclusión

El modelo del queso suizo es un marco eficaz para comprender cómo los eventos catastróficos de inundación, como los causados por una DANA extraordinaria, resultan de la acumulación de vulnerabilidades latentes y fallos activos. La combinación de políticas, infraestructura, formación y respuesta son capas de defensa que, si presentan fallos simultáneos, facilitan el avance de una amenaza climática. La clave para reducir el impacto de estos eventos radica en mejorar cada una de estas capas, minimizando la posibilidad de que se alineen debilidades y fortaleciendo la resiliencia de las comunidades. Una gestión proactiva del riesgo, basada en la prevención, la adaptación y el aprendizaje continuo, es esencial para evitar que se repitan tragedias como las de las inundaciones futuras.